Proč se zvyšuje četnost Downova syndromu?

Downův syndrom je nejčastější vývojovou vadou podmíněnou početní chromozomální odchylkou se kterou se můžeme v klinické genetice setkat. Kvůli nadpočetnému - celkem třetímu kusu chromozomu 21 vzniká syndrom, charakterizovaný mentální retardací a dalšími vadami. Řadu vývojových vad, včetně Downova syndromu, lze v současné době diagnostikovat již prenatálně. Pokud se tak stane, je možné takovéto těhotenství v souladu s naší platnou legislativou a na přání těhotné ženy předčasně ukončit. Ačkoliv již mnoho let počet narozených dětí s tímto syndromem v České republice nestoupá, celkové množství případů (včetně prenatálně ukončených) postupně roste. Jaké jsou pravděpodobné příčiny tohoto růstu a o jak velký nárůst jde si ukážeme s pomocí dat z Národního registru vrozených vad ČR. 

Downův syndrom je jednou z nejčastějších, ale také nejznámějších chromozomálních aberací. Syndrom byl popsán již v roce 1866 anglickým lékařem Johnem Langdonem Downem, po kterém také syndrom nese své jméno (Patterson a Costa, 2005). Vlastní příčina tohoto syndromu - přítomnost nadpočetného třetího chromozomu č. 21 (neboli trizomie 21) byla objevena až téměř o 100 let později, v roce 1959 francouzským genetikem Jérômem Lejeunem (Patterson a Costa, 2005).

Hlavními a známými projevy tohoto syndromu jsou jednak mentální retardace a jednak charakteristické rysy obličeje, včetně šikmých očních štěrbin a kožních řas, které dávají postiženým jedincům typický vzhled, pro které byl syndrom v prvopočátku také (nesprávně) označován jako mongolismus (Patterson a Costa, 2005). Součástí syndromu bývá celá řada dalších defektů a vad (například srdečních) jejichž výčet ovšem překračuje rozsah toho článku.

Narození dítěte s Downovým syndromem může představovat významný medicínský, ale i socioekonomický problém (Gregor et al, 2009). V současné době je v rámci standardní prenatální péče o těhotnou ženu nabízeno několik typů vyhledávacích - screeningových vyšetření (což jsou vhodně načasovaná biochemická a ultrazvuková vyšetření), která mají za úkol identifikovat těhotenství s vyšším rizikem výskytu vývojové vady (a často právě Downova syndromu) (Gregor et al., 2009). U těhotenství se zvýšeným rizikem je poté těhotným ženám nabízena podrobná, tzv. invazivní diagnostika, jejíž hlavním úkolem je získat materiál k vyšetření karyotypu (souboru chromozomů) plodu. V České republice je nejčastěji prováděnou invazivní metodou odběr plodové vody (amniocentéza), následovaná biopsií choriových klků (CVS) a punkcí pupečníku (kordocentézou) (Gregor a Šípek, 2009). Pokud je cytogenetickým vyšetřením následně potvrzena diagnóza Downova syndromu (či jiné závažné chromozomové aberace), má těhotná žena v souladu s platnou legislativou právo požádat o předčasné ukončení těhotenství z genetických důvodů a to až do 24. týdne těhotenství (Gregor et al, 2009).

Prenatální diagnostika se tak může podílet (a také se u nás významně podílí) na snižování celkové incidence Downova syndromu u živě narozených dětí. Přesné počty narozených dětí s tímto genetickým syndromem známe díky celostátnímu monitoringu vrozených vad. Registr vrozených vad má v České republice dlouhou tradici, oficiální sledování výskytu vrozených vad bylo v tehdejším Československu zahájeno již v roce 1964, jako v jednom z prvních států na světě vůbec (Šípek et al., 2009).

Díky tomu tak můžeme porovnávat změny v četnosti Downova syndromu v průběhu času. Zatímco v roce 1994 byla četnost Downova syndromu 7,79 na 10 000 živě narozených dětí, v roce 2011 to bylo již pouhých 3,50 na 10 000 živě narozených dětí (Šípek jr. et al., 2012). Celková incidence Downova syndromu u narozených dětí se snižuje, jak můžeme ostatně vidět i na obrázku 1. Pokud jde ovšem o prenatálně diagnostikované a pro tuto diagnózu ukončené případy, nacházíme zde trend zcela opačný. Zde  se celková relativní četnost (opět vztažená na 10 000 živě narozených) zvýšila z hodnoty 5,35 v roce 1994 na hodnotu 20,24 v roce 2011 (Šípek jr. et al., 2012). Celkový počet případů Downova syndromu tak v posledních letech v České republice roste (Gregor a Šípek, 2009; Šípek jr. et al., 2012).

Jaké jsou příčiny tohoto trendu? V současné době se nabízejí hned dvě pravděpodobná vysvětlení:

1. V současné době využíváme stále novějších a účinnějších metod prenatální diagnostiky.  Možnosti prenatální diagnostiky Downova syndromu se navíc přesouvají do stále časnějších fází těhotenství (Gregor a Šípek, 2009). Průměrný týden těhotenství při diagnóze Downova syndromu se snížil z hodnoty 19,57 v roce 1996 na 15,55 týdne v roce 2011 (Šípek jr et al., 2012).  Na tom se podílí především stále častější využití kombinovaného screeningu I. trimestru, který vykazuje lepší parametry než klasický druhotrimestrální biochemický screening, ale navíc poskytuje již zmíněnou výhodu časnější detekce vývojové vady (Calda et al., 2010). Je totiž zřejmé, že celá řada případů Downova syndromu nebyla dříve registrována, neboť tyto případy končily spontánním potratem (spontánní potraty nebývají u těhotenství ohrožených vývojovou vadou nijak vzácné) - a spontánní potraty do celkové statistiky započítávány nejsou (Gregor a Šípek, 2009). Část nárůstu si tedy můžeme vysvětlit lepší diagnostikou, která nám umožňuje zachytit případy, které by ještě před lety statistice unikly.

2. Druhé vysvětlení souvisí se sociodemografickými změnami, které se v posledních letech v České republice odehrávají. Riziko Downova syndromu totiž přímo souvisí s věkem matky - u starších matek totiž riziko vzniku Downova syndromu stoupá, což bylo v řadě studií opakovaně dokázáno (Leoncini et al., 2010). V České republice dochází v posledních letech ke značnému nárůstu věku rodících žen (Gregor et al., 2009). Ke znatelnému nárůstu, bohužel, dochází i ve více rizikové skupině žen starších 35 let: zatímco v roce 1994 patřilo do této věkové skupiny pouhých  4,36 %  žen,  v roce 2011 to bylo již celých 17,03 % (Šípek jr et al., 2012). Graficky tento nárůst ukazuje obrázek 2. Samotný tento nárůst je ovšem jen součástí komplexnějších změn v zastoupení jednotlivých věkových skupin rodících žen - které podrobněji znázorňuje obrázek 3 a které lze v kostce shrnout jako zvyšování průměrného věku českých rodiček (Gregor a Šípek, 2009). Tento jev není v mezinárodním kontextu nijak ojedinělý. V některých zemích Evropy (např. Francie) najdeme dokonce mnohem vyšší zastoupení starších rodiček než u nás (Cocchi et al., 2010). I zde se tak přímá spojitost mezi nárůstem četnosti Downova syndromu a těmito sociodemografickými změnami objevuje.

Závěrem můžeme shrnout, že v průběhu posledních více jak 15 let došlo díky pokrokům v prenatální diagnostice k významnému snížení incidence Downova syndromu u živě narozených dětí. Celková incidence Downova syndromu, zahrnující i prenatálně diagnostikované případy ovšem v tom samém časovém období narůstá. V souladu s poznatky ze zahraničních registrů usuzujeme, že se na tomto nárůstu podílí jak pokroky v prenatálně diagnostických metodách, tak i stále nepříznivější věkové složení populace rodiček. Zdali za tímto nárůstem nestojí také další, doposud nepoznané faktory ukáže až čas a další studie.

Autor: MUDr. Antonín Šípek

Líbil se Vám tento článek? Doporučte jej svým známým.

Použité zdroje:

Calda, P., Šípek, A., Gregor, V. (2010) Gradual implementation of first trimester screening in a population with a prior screening strategy: population based cohort study. Acta Obstet Gynecol Scand. 89(8):1029-33.

Cocchi G., Gualdi S., Bower C. et al. (2010) International trends of Down syndrome 1993-2004: Births in relation to maternal age and terminations of pregnancies. Birth Defects Res A Clin Mol Teratol. 88(6):474-9.

Gregor, V., Šípek, A. (2009) Efektivita prenatální diagnostiky v České republice. Actual. Gyn. 1(1):25-29.

Gregor, V., Šípek, A., Šípek, A. jr. et al. (2009) Prenatální diagnostika chromozomálních aberací Česká republika: 1994 – 2007. Čes. Gynek. 74(1):44-54.

Leoncini, E., Botto, L.D., Cocchi, G. et al. (2010) How valid are the rates of Down syndrome internationally? Findings from the International Clearinghouse for Birth Defects Surveillance and Research. Am J Med Genet A. 152A(7):1670-80.

Patterson, D., Costa, A.C. (2005) Down syndrome and genetics - a case of linked histories. Nat Rev Genet. 6(2):137-47.

Šípek, A., Gregor, V., Horáček, J. et al. (2009) Historie a současnost registrace vrozených vad v České republice. Čas. Lék. čes. 148(10):505-509.

Šípek, A. jr., Gregor, V., Šípek A. et al. (2012) Current Results of Prenatal Diagnosis in the Czech Republic. Přednáška. EUROCAT Registry Leaders Meeting, Budapešť, 13.-15.6.2012.